Ride United Transportation Access

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Referring Agency / Agencia de referencia.(Required)

Name of person from the agency making the referral / Nombre de la persona de la agencia que hace la remisión.(Required)

Email of the person making the referral / correo electrónico de la persona que hace la referencia.(Required)

Phone number of the person making the referral/número de teléfono de la persona que hace la referencia.(Required)

The first and last name of the primary rider/El nombre y apellido del jinete primario.(Required)

Primary language of the passenger / La lengua principal del pasajero.(Required)

A mobile number to receive text messages/Un número de móvil para recibir mensajes de texto.(Required)

Is the passenger a resident of Westchester County or Putnam County? / ¿Es el pasajero residente en el condado de Westchester o en el condado de Putnam?(Required)

Westchester County

Putnam County

Please note that the program only covers rides for Westchester & Putnam Counties residents. Tenga en cuenta que el programa sólo cubre los viajes de los residentes en los condados de Westchester y Putnam.

Does the passenger have a smartphone? /¿Tiene el pasajero un smartphone?(Required)

Yes / si

Does the passenger have a bank account, debit card, or credit card? / ¿Tiene el pasajero una cuenta bancaria, tarjeta de débito o tarjeta de crédito?(Required)

Yes / si

Does the passenger have a Lyft account? /¿Tiene el pasajero una cuenta Lyft?(Required)

Yes / si

Email address of the passenger/Dirección de correo electrónico del pasajero. (If the client does not have an email address please write none. / Si el cliente no tiene una dirección de correo electrónico por favor escriba ninguna.)(Required)

Address of the pickup location/Dirección del lugar de recogida(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

How many people will be using the ride (up to 3)?/¿Cuántas personas usarán el viaje (hasta 3)?(Required)

Please enter a number from 1 to 3.

Reason for the ride (i.e. medical, job interview, service appointment)/ Motivo del viaje (es decir, médico, entrevista de trabajo, cita de servicio)(Required)

Is the person a veteran?/¿Es la persona un veterano?(Required)

Age of the primary passenger/Edad del pasajero principal(Required)

Please enter a number from 0 to 106.

Primary reason for transportation barrier/Razón principal de la barrera del transporte(Required)

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