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Education United Formulario de Inscripción 2026-2027
Step
1
of
7
14%
Información del estudiante
Nombre completo del estudiante:
(Required)
Nombre preferido del estudiante:
(Required)
Fecha de Nacimiento:
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Foto de Estudiante (opcional)
Max. file size: 1 GB.
Dirección del estudiante:
(Required)
Dirección postal
Linea 2 Dirección postal
Ciudad
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Código postal
Teléfono principal
(Required)
Idioma(s) que se habla en casa:
(Required)
Grupo racial/Etnico:
(Required)
American Indian/ Alaska Native
Black or African American
Hispanic or Latino
Asian
White
Native Hawaiian/Pacific Islander
Two or more races
Other
Si Otro:
Zona escolar de Estudiante
(Required)
Brookside Elementary
Highview Elementary
Tappan Hill Elementary
W.L. Morse Elementary
Grado del estudiante que va entrar septiembre de 2026
(Required)
First Grade
Second Grade
Third Grade
Maestro principal del estudiante (necesario solo para los alumnos de 1 a 5 grado) Escribir N/A si no se aplica
(Required)
Número de identificación del distrito del estudiante (completado por el programa)
(Required)
¿Necesita viajes gratis en Lyft para recoger a su hijo?
(Required)
Yes
No
Nombre del padre, madre o tutor legal que inscribe al estudiante:
(Required)
Relación con el estudiante:
(Required)
Parent
Legal Guardian
Dirección del padre, madre o tutor legal:
(Required)
Dirección postal
Dirección postal linea 2
Ciudad
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Codigo Postal
Correo electrónico del padre, madre o tutor legal que inscribe al estudiante:
(Required)
Número de teléfono del padre, madre o tutor legal que inscribe al estudiante:
(Required)
Para garantizar la seguridad y el bienestar de su hijo, necesitamos conocer su situación de custodia. Por favor, marque todas las opciones que correspondan:
(Required)
El niño vive con ambos padres
El niño tiene un acuerdo de custodia compartida
El niño vive principalmente con un padre
El niño vive con sus abuelos u otros familiares.
El niño está en cuidado de crianza
El niño vive con un tutor legal (que no es pariente).
Other
Documentación legal requerida
Max. file size: 1 GB.
If any of the following apply, please provide copies of relevant legal documents: Custody agreement or court order Guardianship papers Foster care placement documentation Power of attorney for childcare decisions Any court orders restricting contact with specific individuals
Contactos de emergencia (distintos de los padres o tutores legales)
Nombre del primer contacto de emergencia:
(Required)
¿Autorizado para recoger?
(Required)
Si
No
Numero de Telefono:
(Required)
Correo Electronico:
(Required)
Relación con el niño:
(Required)
Nombre del segundo contacto de emergencia:
¿Autorizado para recoger?
Si
No
Numero de Telefono:
Correo Electronico:
Relación con el niño:
Información de salud del estudiante:
Toda la información es confidencial y es utilizada por el programa para garantizar la seguridad de los estudiantes.
¿Tiene su hijo alguno de los siguientes síntomas?
Alergias
(Required)
Si
No
En caso afirmativo, ¿necesitan o utilizan un EpiPen?
(Required)
Si
No
Enumere las alergias e indique para cuál de ellas es el EpiPen: (N/A si no corresponde)
(Required)
Asma
(Required)
Si
No
En caso afirmativo, ¿utilizan un inhalador o algún otro medicamento para el asma?
(Required)
Si
No
Diabetes
(Required)
Si
No
En caso afirmativo, ¿necesita su hijo medicación o control de la glucosa en sangre?
(Required)
Si
No
En caso afirmativo, ¿tiene su hijo una receta de glucagón?
(Required)
Si
No
Trastorno convulsivo
(Required)
Si
No
En caso afirmativo, ¿necesita su hijo medicación para prevenir o tratar las convulsiones?
(Required)
Si
No
Estado visual
(Required)
Si
No
En caso afirmativo, y si su hijo necesita ayudas en la escuela aparte del uso de gafas o lentes de contacto, por favor descríbalas: (N/A si no corresponde)
(Required)
Afección auditiva
(Required)
Si
No
En caso afirmativo, y si su hijo necesita ayudas en la escuela aparte del uso de audífonos, por favor descríbalas: (N/A si no corresponde)
(Required)
Limitaciones físicas
(Required)
Si
No
¿Puede su hijo participar en la clase de educación física en la escuela sin limitaciones?
(Required)
Si
No
En caso negativo, por favor enumere sus limitaciones de actividad: (N/A si no corresponde)
(Required)
Otros medicamentos
(Required)
Si
No
En caso afirmativo, por favor enumérelos (N/A si no corresponde).
(Required)
¿Tiene su hijo necesidades dietéticas especiales, otras necesidades de salud o necesidades conductuales o emocionales? En caso afirmativo, por favor descríbalas: (N/A si no corresponde)
(Required)
Por favor, suba el formulario del examen físico de su hijo ya completado
(Required)
Max. file size: 1 GB.
Por favor, suba los registros de vacunación completos de su hijo.
(Required)
Max. file size: 1 GB.
Por favor, suba el plan de atención médica individual de su hijo si este tiene alergias o cualquier otra necesidad especial.
Max. file size: 1 GB.
*Por favor, tenga en cuenta que si su hijo necesita un EpiPen o un inhalador, deberá completar el formulario de consentimiento médico de la OCFS y proporcionar el medicamento recetado.
Por favor, suba el formulario de medicación de su hijo, si corresponde.
Max. file size: 1 GB.
Agreements
Autorizo a mi hijo/a a inscribirse y participar en el programa extraescolar de enriquecimiento académico y educativo 21st CCLC Education United.
(Required)
Si
No
Entiendo que los siguientes acuerdos y consentimientos no son requisitos previos para la aprobación de la participación en el programa extraescolar académico y de enriquecimiento «21st CCLC Education United».
(Required)
Si
No
Doy mi consentimiento para que mi hijo reciba tratamiento médico de emergencia.
(Required)
Si
No
Autorizo a mi hijo(a) a participar en entrevistas y a que se utilicen sus declaraciones, así como a que se le tomen fotografías o se realicen grabaciones de video o cine, por parte del programa extraescolar "21st CCLC Education United: Academic and Enrichment After-School Program". Asimismo, otorgo a dicho programa el derecho de editar, utilizar y reutilizar dicho material con fines no lucrativos, incluyendo su difusión en medios impresos, en Internet y en cualquier otro tipo de medio. Por la presente, también eximo al programa "21st CCLC Education United: Academic and Enrichment After-School Program", así como a sus representantes y empleados, de toda reclamación, demanda o responsabilidad relacionada con lo anterior.
(Required)
Si
No
Autorizo a mi hijo a participar en excursiones fuera de las instalaciones del programa, bajo supervisión.
(Required)
Si
No
Entiendo que el programa podría requerir permisos adicionales para situaciones tales como transporte, medicación, divulgación de información y excursiones.
(Required)
Si
No
Proporcioné información al programa sobre las necesidades especiales de mi hijo para contribuir a su seguridad mientras participa en el mismo.
(Required)
Si
No
N/A
Entiendo que la escuela en la que está inscrito mi hijo compartirá información sobre sus necesidades especiales de aprendizaje con el personal del programa extraescolar «21st CCLC Education United: Academic and Enrichment After-School Program», basándose en la necesidad de conocer dicha información para el beneficio educativo de mi hijo.
(Required)
Si
No
Me comprometo a revisar y actualizar esta información siempre que se produzca un cambio y, como mínimo, una vez al año.
(Required)
Si
No
Acepto hablar con el personal del programa sobre el progreso y la participación de mi hijo en el programa extraescolar académico y de enriquecimiento 21st CCLC Education United.
(Required)
Si
No
Si en algún momento cambio de opinión sobre la participación de mi hijo (en cualquiera o en todos los aspectos), me pondré en contacto con el coordinador del centro.
(Required)
Si
No
Requisitos de datos de los estudiantes y consentimiento para encuestas/entrevistas
Entiendo que la información sobre el rendimiento académico, el comportamiento, la asistencia y la participación de mi hijo se compartirá con el Departamento de Educación del Estado de Nueva York y sus contratistas autorizados, con el fin de medir y evaluar la calidad y la implementación del programa local de Centros de Aprendizaje Comunitario del Siglo XXI (21st CCLC), así como la eficacia del programa del Estado de Nueva York para apoyar el desarrollo de los estudiantes, tal como lo exige el Título IV, Parte B de la Ley "Every Student Succeeds Act" (ESSA) [véanse, en general, las secciones 4205 (b) y 4203 (14)]. Entiendo que es posible que se nos solicite, a mi hijo y a mí, participar en encuestas y/o entrevistas sobre el programa y sus efectos.
(Required)
Yo Entiendo
Exclusión voluntaria
Marque la siguiente casilla únicamente si desea optar por no participar en encuestas y/o entrevistas.
Firma de consentimiento
Al firmar a continuación, certifico que toda la información (anterior) es veraz y correcta, a mi leal saber y entender.
(Required)
Estoy de acuerdo
Nombre/Firma del padre, madre o tutor legal:
(Required)
Fecha de firma:
(Required)
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Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
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Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
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Armed Forces Europe
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Month
MM
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04
05
06
07
08
09
10
11
12
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YY
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
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