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Formulario de interés después de clases de Education United en Morse
Step
1
of
10
10%
Nombre completo del estudiante:
(Required)
Nombre preferido del estudiante:
(Required)
Fecha de cumpleaños:
(Required)
Foto del niño (opcional)
Max. file size: 100 MB.
Dirección del estudiante:
(Required)
Dirección
línea de dirección 2
ciudad
Estado / Provincia / Región
código postal
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czechia
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syria Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, the United Republic of
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
país
Teléfono de casa:
(Required)
Idiomas que se hablan en casa:
(Required)
Grupo racial/étnico:
(Required)
Indio americano/nativo de Alaska
Negro o afroamericano
Hispano o latino
Asiático
Blanco
Nativo de Hawái/isleño de otras islas del Pacífico
Dos o más razas
Otro:
Si otro:
Número de identificación del estudiante NYSED (completado por el programa)
Número de identificación del distrito del estudiante (completado por el programa)
Escuela a la que asiste:
(Required)
Grado:
(Required)
Maestro principal del estudiante (necesario solo para los alumnos de 1 a 5 grado) Escribir NA si no se aplica
(Required)
¿Cuántos días (de lunes a jueves) te interesan?
(Required)
Cuatro días a la semana.
Tres días a la semana.
Dos días a la semana.
Estoy abierto a lo que esté disponible.
Por favor indique los días que desea que su hijo asista al programa.
(Required)
¿Necesita viajes gratis en Lyft para recoger a su hijo?
(Required)
Sí
No
Nombre de la persona que inscribe al estudiante:
(Required)
Parentesco con el estudiante:
(Required)
Padre/madre
Tutor
Cuidador
Familiar
Otro
Si otro:
Dirección de la persona que inscribe al estudiante (si es diferente a la dirección del estudiante): Escribir NA si no se aplica
(Required)
Dirección
direccion linea 2 apartamento
ciudad
Estado / Provincia / Región
Código Postal
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czechia
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
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Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
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Lao People's Democratic Republic
Latvia
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Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia
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Palestine, State of
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Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
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Romania
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Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
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Tonga
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Turkmenistan
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Uganda
Ukraine
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United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
país
Correo electrónico de la persona que inscribe al estudiante:
(Required)
Número de teléfono de la persona que inscribe al estudiante:
(Required)
Contactos de emergencia
Nombre del primer contacto de emergencia:
(Required)
¿Autorizado para recoger?
(Required)
sí
no
Número de teléfono:
(Required)
Correo electrónico:
(Required)
Segundo contacto de emergencia:
(Required)
¿Autorizado para recoger?
(Required)
sí
no
Número de teléfono:
(Required)
Correo electrónico:
(Required)
Liberación del estudiante a la hora de la salida
Doy permiso a mi hijo para caminar solo a la hora de la salida
(Required)
sí
no
Si no, mi hijo puede ser recogido después de la escuela por mí o por las siguientes personas: (nosotros N/A si es necesario para los campos obligatorios)
Nombre:
(Required)
Número de teléfono:
(Required)
Correo electrónico:
(Required)
Relación con el estudiante:
(Required)
Nombre:
(Required)
Número de teléfono:
(Required)
Correo electrónico:
(Required)
Relación con el estudiante:
(Required)
Mi hijo NO PUEDE ser recogido por las siguientes personas (escriba N/A si no corresponde):
Nombre:
Relación con el estudiante:
Nombre:
Relación con el estudiante:
Nombre:
Relación con el estudiante:
Liberación del estudiante durante emergencias médicas:
Si no estoy disponible durante las emergencias, mi hijo puede ser entregado a una de las siguientes personas:
Nombre:
(Required)
Número de teléfono:
(Required)
Correo electrónico:
(Required)
Relación con el estudiante:
(Required)
Nombre:
(Required)
Número de teléfono:
(Required)
Correo electrónico:
(Required)
Relación con el estudiante:
(Required)
Información de salud del estudiante:
Toda la información es confidencial y es utilizada por el programa para garantizar la seguridad de los estudiantes.
¿Tiene su hijo alguno de los siguientes?
¿Alergias?
(Required)
sí
no
En caso afirmativo, ¿necesita/usa un Epipen?
(Required)
sí
no
Enumere las alergias y para qué alergia es el Epipen: (N/A si no corresponde)
(Required)
¿Asma?
(Required)
sí
no
En caso afirmativo, ¿usa un inhalador/algún otro medicamento para el asma?
(Required)
sí
no
¿Diabetes?
(Required)
sí
no
Si respondió Sí, ¿necesita su hijo medicamento o control de glucosa en la sangre?
(Required)
sí
no
Si respondió Sí, ¿tiene su hijo una receta para el glucagón?
(Required)
sí
no
¿Trastorno convulsivo?
(Required)
sí
no
Si respondió Sí, ¿necesita su hijo medicamentos para prevenir o tratar las convulsiones?
(Required)
sí
no
¿Condición visual?
(Required)
sí
no
Si respondió Sí, y su hijo necesita otros tipos de ayuda en la escuela además de usar anteojos o lentes de contacto, descríbalos:
(Required)
¿Condición auditiva?
(Required)
sí
no
Si respondió Sí, y su hijo necesita otros tipos de ayuda en la escuela además de usar un aparato auditivo, descríbalos: N/A si no aplica
(Required)
¿Limitaciones físicas?
(Required)
sí
no
¿Puede su hijo participar en la clase de educación física en la escuela sin limitaciones?
(Required)
sí
no
Si respondió no, mencione las limitaciones de su actividad: N/A si no aplica
(Required)
¿Otros medicamentos?
(Required)
sí
no
Si respondió Sí, enumérelas:(N/A si no corresponde)
(Required)
¿Tiene su hijo necesidades dietéticas especiales, otras necesidades de salud o necesidades de comportamiento/emocionales? Si respondió Sí, describa:
(Required)
*Tenga en cuenta que los medicamentos tomados o administrados en el programa necesitarán el consentimiento por escrito de los padres/tutores y la orden del proveedor de atención médica. Consulte con el director del programa/coordinador del sitio para obtener más detalles.
Acuerdos
Doy permiso a mi hijo para inscribirse y participar en el 21st CCLC Education United: programa académico y de enriquecimiento después de la escuela.
(Required)
sí
no
Entiendo que los siguientes acuerdos y consentimientos no son condiciones previas para la aprobación para participar en 21st CCLC Education United: Programa académico y de enriquecimiento después de la escuela.
(Required)
sí
no
Doy mi consentimiento para el tratamiento médico de emergencia para mi hijo.
(Required)
sí
no
Doy mi consentimiento para que United Way of Westchester y Putnam obtengan una copia del formulario de salud física más reciente de mi hijo de la administración de la escuela que asiste.
(Required)
sí
no
Doy mi consentimiento para que mi hijo participe en entrevistas, el uso de citas y la toma de fotografías, películas o cintas de video por parte del 21st CCLC Education United: Programa académico y de enriquecimiento después de la escuela. También otorgo a 21st CCLC Education United: Academic and Enrichment After-School Program el derecho de editar, usar y reutilizar dichos productos para fines sin fines de lucro, incluido el uso impreso, en Internet y todas las demás formas de medios. También por la presente libero al 21st CCLC Education United: Programa académico y de enriquecimiento después de la escuela y sus agentes y empleados de todos los reclamos, demandas y responsabilidades de cualquier tipo en relación con lo anterior.
(Required)
sí
no
Doy mi consentimiento para que mi hijo participe en excursiones, fuera del sitio del programa, bajo supervisión.
(Required)
sí
no
Entiendo que el programa puede necesitar permisos adicionales para situaciones como transporte, medicamentos, divulgación de información y excursiones.
(Required)
sí
no
Proporcioné información sobre las necesidades especiales de mi hijo al programa para ayudar en la seguridad de mi hijo.
(Required)
sí
no
Entiendo que la información sobre las necesidades especiales de aprendizaje de mi hijo será compartida por la escuela de inscripción de mi hijo con el personal del 21st CCLC Education United: Academic and Enrichment After-School Program según sea necesario para el beneficio educativo de mi hijo.
(Required)
sí
no
Acepto revisar y actualizar esta información cada vez que ocurra un cambio y al menos una vez al año.
(Required)
sí
no
Acepto hablar con el personal del programa sobre el progreso y la participación de mi hijo en 21st CCLC Education United: Programa extracurricular académico y de enriquecimiento.
(Required)
sí
no
Si en algún momento cambio de opinión sobre la participación de mi hijo (cualquiera o todos los aspectos), me comunicaré con el coordinador del sitio.
(Required)
sí
no
Requisitos de datos del estudiante y consentimiento de encuestas/entrevistas
Entiendo que la información académica, conductual, de asistencia y participación de mi hijo se compartirá con el Departamento de Educación del Estado de Nueva York y sus contratistas legales, para medir y evaluar la calidad y la implementación del programa local 21st Century Community Learning Center (21st CCLC). así como la eficacia del programa del estado de Nueva York para apoyar el crecimiento de los estudiantes, según lo exige el Título IV, Parte B de la Ley Every Student Succeeds Act (ESSA) [ver generalmente las secciones 4205 (b) y 4203 (14)]. Entiendo que a mi hijo ya mí se nos puede pedir que participemos en encuestas y/o entrevistas sobre sus efectos.
(Required)
Yo entiendo
Optar por no
Solo marque la siguiente casilla si desea excluirse y no participar en encuestas y/o entrevistas.
Firma de Consentimiento
Al firmar a continuación, certifico que toda la información (arriba) es verdadera y correcta según mi leal saber y entender.
(Required)
I agree
Nombre/Firma del Padre/Tutor:
(Required)
Fecha de la firma:
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Indiana
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Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
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Card Number
Expiration Date
Month
MM
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02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
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2027
2028
2029
2030
2031
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2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
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